Oświadczenie o stanie rodzinnym majątku dochodach i źródłach utrzymania – jak wypełnić wzór?

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania to dokument, który często jest wymagany przez sądy w różnych postępowaniach, szczególnie przy ubieganiu się o zwolnienie z kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Prawidłowo wypełniony formularz stanowi podstawę do oceny sytuacji materialnej wnioskodawcy i może decydować o pozytywnym rozpatrzeniu wniosku.

Dokument ten powinien zawierać kompleksowe informacje o sytuacji rodzinnej i finansowej osoby składającej oświadczenie. Kluczowe elementy to: dane osobowe wnioskodawcy, informacje o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, szczegółowy opis posiadanego majątku (nieruchomości, pojazdy, oszczędności, papiery wartościowe), a także dokładne dane o źródłach i wysokości uzyskiwanych dochodów.

Wypełniając oświadczenie należy pamiętać o uczciwym i rzetelnym przedstawieniu swojej sytuacji, ponieważ podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań. Dokument ten ma charakter oświadczenia składanego pod rygorem odpowiedzialności karnej, co oznacza, że wszelkie zatajenia lub przekłamania mogą mieć poważne konsekwencje prawne.

Poniżej przedstawiamy wzór takiego oświadczenia wraz ze szczegółowymi wskazówkami, jak go prawidłowo wypełnić.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

I. DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………….
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………..

II. STAN RODZINNY

Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą:
Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Źródło utrzymania

III. MAJĄTEK

A. Nieruchomości:

Dom (wielkość, tytuł prawny): ……………………………………………………………………………..
Mieszkanie (wielkość, tytuł prawny): …………………………………………………………………….
Nieruchomości gruntowe (rodzaj, wielkość): …………………………………………………………..

B. Ruchomości:

Pojazdy mechaniczne (marka, rok produkcji, wartość): ……………………………………………
Inne składniki majątku o wartości powyżej 10.000 zł: ………………………………………………

C. Zasoby pieniężne:

Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ………………………………………………..
Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ……………………………………………………
Papiery wartościowe: …………………………………………………………………………………………

IV. DOCHODY I ŹRÓDŁA UTRZYMANIA

Dochody miesięczne wnioskodawcy netto:
Ze stosunku pracy: …………………………………………………………………………………………..
Z działalności gospodarczej: ………………………………………………………………………………
Z działalności rolniczej: …………………………………………………………………………………….
Z umów zlecenia/o dzieło: ………………………………………………………………………………….
Z najmu/dzierżawy: ……………………………………………………………………………………………
Emerytury/renty: ……………………………………………………………………………………………….
Zasiłki z pomocy społecznej: ………………………………………………………………………………
Alimenty: …………………………………………………………………………………………………………
Inne źródła (jakie?): …………………………………………………………………………………………..

V. ZOBOWIĄZANIA I STAŁE WYDATKI

Kredyty/pożyczki (kwota, cel, wysokość miesięcznej raty): ……………………………………..
Alimenty płacone na rzecz innych osób: ………………………………………………………………
Stałe wydatki mieszkaniowe (czynsz, media): ……………………………………………………….
Wydatki na leczenie: ………………………………………………………………………………………….
Inne stałe wydatki: …………………………………………………………………………………………….

VI. OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość, data: ……………………………….
Podpis: ……………………………………..

Strona 1

Jak poprawnie wypełnić oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania

Prawidłowe wypełnienie oświadczenia jest kluczowe dla pozytywnego rozpatrzenia wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Poniżej znajdziesz szczegółowe wskazówki dotyczące każdej sekcji dokumentu.

Dane osobowe

W tej części należy podać swoje podstawowe dane identyfikacyjne. Wszystkie informacje muszą być zgodne z dokumentami tożsamości. Adres zamieszkania powinien być aktualny i kompletny, z kodem pocztowym i nazwą miejscowości. Pamiętaj, że adres ten będzie wykorzystywany przez sąd do korespondencji w twojej sprawie.

Stan rodzinny

Tabela dotycząca osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym powinna uwzględniać wszystkie osoby faktycznie zamieszkujące z wnioskodawcą i wspólnie gospodarujące, niezależnie od formalnego stopnia pokrewieństwa. Należy podać również dzieci pozostające na utrzymaniu, nawet jeśli czasowo przebywają poza miejscem zamieszkania (np. w internacie, na studiach). W kolumnie „Źródło utrzymania” wpisz konkretne informacje – np. praca, emerytura, renta, zasiłek, stypendium, na utrzymaniu wnioskodawcy.

Majątek

Ta sekcja wymaga szczególnej staranności i uczciwości. Zatajenie posiadanego majątku może skutkować oddaleniem wniosku oraz konsekwencjami prawnymi. Należy wymienić:

  • W części dotyczącej nieruchomości – wszystkie posiadane nieruchomości, również te będące współwłasnością. Przy każdej należy wskazać metraż oraz tytuł prawny (własność, współwłasność z podaniem udziału, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu itp.).
  • W części dotyczącej ruchomości – wszystkie pojazdy mechaniczne (samochody, motocykle, maszyny rolnicze), podając markę, model, rok produkcji i przybliżoną wartość rynkową. Należy również wymienić inne wartościowe składniki majątku, jak sprzęt elektroniczny, biżuterię czy dzieła sztuki o wartości przekraczającej 10.000 zł.
  • W części dotyczącej zasobów pieniężnych – wszystkie posiadane środki finansowe, zarówno gotówkę, jak i depozyty bankowe. Należy również wymienić posiadane papiery wartościowe (akcje, obligacje, jednostki funduszy inwestycyjnych) wraz z ich szacunkową wartością.

Dochody i źródła utrzymania

W tej części należy dokładnie opisać wszystkie źródła dochodów i ich wysokość w ujęciu miesięcznym netto (po odliczeniu podatków i składek). Należy uwzględnić nie tylko stałe dochody, ale również świadczenia okresowe i jednorazowe. Jeśli dochody są nieregularne (np. z działalności gospodarczej), należy podać średnią z ostatnich kilku miesięcy. Sąd może zażądać dokumentów potwierdzających podane informacje, takich jak zaświadczenia o zarobkach, decyzje o przyznaniu świadczeń czy zeznania podatkowe.

Zobowiązania i stałe wydatki

Ta sekcja ma kluczowe znaczenie dla oceny rzeczywistej sytuacji finansowej wnioskodawcy. Należy wymienić wszystkie istotne zobowiązania finansowe, które regularnie obciążają budżet domowy:

  • Kredyty i pożyczki – należy podać całkowitą kwotę zadłużenia, cel kredytu, wysokość miesięcznej raty oraz termin zakończenia spłaty
  • Alimenty – kwotę miesięczną oraz dane osoby uprawnionej
  • Wydatki mieszkaniowe – średnie miesięczne koszty czynszu, ogrzewania, prądu, gazu, wody itp.
  • Wydatki na leczenie – szczególnie istotne w przypadku chorób przewlekłych wymagających stałego przyjmowania leków lub regularnej rehabilitacji
  • Inne stałe wydatki – np. koszty edukacji dzieci, spłaty zaległości podatkowych, koszty dojazdów do pracy

Oświadczenie

Podpisując oświadczenie, potwierdzasz prawdziwość wszystkich podanych informacji. Złożenie fałszywego oświadczenia podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat. Dlatego tak ważne jest, aby wszystkie informacje były zgodne z prawdą i kompletne.

Pamiętaj, aby opatrzyć dokument datą i własnoręcznym podpisem. Jeśli składasz oświadczenie elektronicznie, musi być ono podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

Dokładne i rzetelne wypełnienie oświadczenia zwiększa szanse na pozytywne rozpatrzenie wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Sąd analizuje nie tylko wysokość dochodów, ale całościową sytuację materialną i rodzinną wnioskodawcy, biorąc pod uwagę zarówno posiadany majątek, jak i stałe zobowiązania finansowe.